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Déclaration d'accident

Détails accident

   
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Jusqu'à quand l'assuré a-t-il travaillé pour la dernière fois avant l'accident?

   
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Information relatives aux faits

Caractères restants:

   
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Lésion

Lésion principale

   
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Blessure 1

   
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Blessure 2

   
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Traitement

Premier médecin/hôpital


Remarque: Si aucune consultation médicale n'a eu lieu, veuillez cocher "Médecin non trouvé" et ensuite remplir les champs obligatoires exactement comme suit : Nom : "Aucune consultation" / Code postal : "9999" / Lieu : "Pas de lieu".

   
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Médecin traitant/hôpital suivant


   
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Terminer

  
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Aide pour l’utilisation

Pour toute question relative à une déclaration d'accident

Adressez-vous à votre service des ressources humaines:

inforh@ehnv.ch
024 424 53 51
Version: 25100